工伤医保报销政策

工伤事故备案、工伤认定及报销

接诊兰州市工伤职工患者时，首诊医生应当告知患者及家属或单位同事，自职工受伤起三日内有单位填写职工工伤备案表，并出具诊断证明书，向单位参保地县区人社局进行工伤备案，并在工伤职工受伤三十天内向兰州市人社局工伤科申请工伤认定。工伤患者入院后按照实际产生的医疗费用全额缴费，出院后交清住院费后可先不结算，待工伤认定书下达后，在定点医疗机构进行报销结算。

工伤医保患者报销吴起付线标准，除自费（或丙类）医疗服务项目、药品、医用耗材，其他甲类及乙类项目100%全额报销。

职工由下列情形之一的，应当认定为工伤：

1. 在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；“工作时间”，是指职工劳动合同约定的工作时间或者用人单位制度规定的工作时间以及加班加点的工作时间。“工作场所”，包括用人单位能够对从事日常生产经营活动进行有效管理的区域，也包括职工为完成某项特定工作所涉及的单位以外的相关区域。“因工作原因受到事故伤害”，包括职工在工作时间和工作场所内，因从事生产经营活动直接导致的事故伤害，也包括在工作过程中职工临时解决合理必须的生理需要时由于本单位不安全因素造成的意外伤害。用人单位安排或者组织职工参加文体活动，应作为工作原因。用人单位组织职工观光、旅游、休假等活动，不能作为工作原因。职工利用工作之名吃喝玩乐或者从事涉及领导或者个人私利的活动，不能作为工作原因。

2. 工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的。

3. 在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；“因履行工作职责受到暴力等意外伤害”，是指他人因不服从职工履行工作职责的管理行为而施加暴力对职工造成的伤害，该暴力伤害与履行工作职责应具有直接因果关系。

4. 患职业病。

5. 因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；“因工外出期间”，既包括职工受单位指派出差到外地，也包括职工根据工作性质要求并经单位授权自行决定到外地，从事有关公务活动的时间和区域。

6. 在上下班途中，受到机动车事故伤害的；“上下班途中”，既包括职工正常工作的上下班途中，也包括职工加班加点的上下班途中。应是在合理时间内经过合理路线。“受到非本人主要责任的机动车事故伤害的”，既可以是职工驾驶或乘坐的机动车发生事故造成的，也可以是职工因其他机动车事故造成的。

职工由下列情形之一的，视同工伤：

1. 在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在在48小时之内经抢救无效死亡的；“突发疾病”包括各类疾病。“48小时”的起算时间，以医疗机构的初次诊断时间作为突发疾病的起算时间。

2. 在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的。

3. 已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的（不享受一次性伤残补助金）。

职工由下列情形之一的，不到认定为工伤或者视同工伤：

1. 故意犯罪的；“故意犯罪”须提供法院认定职工构成犯罪的生效裁判文书，且犯罪行为与伤害具有因果关系。

2. 醉酒或吸毒的；“醉酒”，须提供医学证明表明职工醉酒，或者有证据表明职工在工作中有严重的行为失控表现，并导致事故发生。

3. 自残或者自杀的。

工伤认定申请的时间及应提供的材料等等：

1. 用人单位应当自事故发生之日起30日内提出工伤认定申请；工伤职工应当自事故发生之日起1年内提出工伤认定申请。

2. 提出工伤认定申请应提供下列材料：

   （1）工伤认定申请表；

   （2）劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明；

   （3）医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。

3. 职工或者其直系亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。

4. 对不予受理决定或者工伤认定决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

供稿：医保科

编辑：王浩宇

责编：秦亚军